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º Passo: COLETA DE DADOS DIRECIONADA
Um diagnóstico preciso inicia-se em uma coleta de dados precisa! É uma das etapas mais importantes do Processo de Enfermagem, pois direcionará todas etapas posteriores.
POR QUE ESSA ETAPA É TÃO IMPORTANTE?
É nesse momento que vamos conhecer o paciente, sua história clínica e repercussões físicas, emocionais, familiares e sociais. O foco é obter informações que demostrem o estado geral do paciente, levando em consideração os aspectos biopsicossocioespirituais.
Deve ser abrangente, adequada ao local, podendo ser formal ou informal (é importante criar vínculo com o paciente).
Exige conhecimento prévio das necessidades humanas: respiração, eliminação, termorregulação, conforto físico, autocuidado e integridade da pele.
Comunicação eficiente: desde fazer a pergunta certa e decifrar a resposta do paciente/familiar.
Coletar dados objetivos e subjetivos.
Dados de exames e prontuários auxiliam a coleta de dados do enfermeiro.
A coleta de dados deve ser orientada por uma teoria de enfermagem.
O exame físico deve ser o mais completo possível e focado nos principais problemas investigados.
2º Passo: ANÁLISE E AGRUPAMENTO DE DADOS
A transformação dos dados coletados em diagnósticos de enfermagem requer pensamento crítico, capacidade de raciocínio e experiência. Todas as perguntas, todos os dados e resultados de exames coletados na primeira etapa adicionam mais informações para o pensamento diagnóstico.
Agrupe os dados coletados de acordo com os sinais e sintomas de forma lógica usando de raciocínio clínico, identificando padrões ou características em comum. Cada agrupamento contém características definidoras, critérios clínicos que foram observados e verificados. Esses critérios clínicos são sinais e sintomas, ou fatores de risco que, quando analisados com outros critérios, leva a uma conclusão diagnóstica.
Se estiver com dificuldade, experimente separar os dados por domínios: respiração, eliminação, termorregulação, conforto físico, autocuidado e integridade da pele.
Analise os dados! É importante saber separar dados normais de dados anormais e descobrir se algum dado está faltando.
3° Passo: ESCOLHENDO O DIAGNÓSTICO
Como já dissemos, cada diagnóstico na Taxonomia NANDA–I possui sua definição clara e deve ser analisado para que não haja erros na escolha do diagnóstico.
Com os grupos criados, procure a qual domínio eles se enquadram.
Identifique no domínio selecionado a qual classe pertence.
Com o domínio e classe definidos, procure nos títulos de diagnósticos do mesmo domínio e classe, que se encaixam com a necessidade diagnosticada
Confira se a definição do diagnóstico e características definidoras conferem com os dados coletados. Em caso negativo, volte ao domínios e classe.
4° Passo: CONSTRUINDO O ENUNCIADO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Cada diagnóstico de enfermagem possui um enunciado claro e preciso. A construção do enunciado de um diagnóstico é feita a partir da combinação de valores dos eixos 1, 2 e 3 e, quando necessária maior clareza, acrescenta-se valores dos demais eixos.
Diagnóstico com foco no problema
Título + Fator(es) relacionado(s) + Característica definidora
Ex: Comunicação verbal prejudicada relacionada à fraqueza musculoesquelética caracterizada por fala com dificuldade e dificuldade de fazer expressões faciais.
Diagnóstico de risco
Título + Fator (es) de risco
Ex: Risco de infecção evidenciado por vacinação inadequada e imunossupressão.
Diagnóstico de promoção da saúde
Título + Característica(s) definidora(s)
Ex: Disposição para autocuidado melhorado evidenciada por desejo expresso de melhorar o autocuidado.
PRINCIPAIS CAUSAS DE ERROS NOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Conhecimento insuficiente.
Dados insuficientes, imprecisos, errados ou falsos.
Coleta de dados não direcionada para o problema.
Agrupamento incorreto.
Conclusão precipitada do diagnóstico.
Análise, julgamento e interpretação equivocada dos dados.
Seleção incorreta do diagnóstico ou enunciado incorreto.
O Diagnóstico de enfermagem, assim como todas as outras etapas do Processo de Enfermagem, é importantíssimo para a prática assistencial. Quanto mais praticar o raciocínio diagnóstico, mais compreensível ficará!