Question

relatorio de enfermagem gestante

Answer 1

2 respostas · Saúde Feminina 

 Melhor resposta

Meu nome é sandra e sou Enfermeira Obstetra. 
Exemplo de uma evolução que faço: 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 

Gestante no 3º trimestre de gestação (33 semanas e 2 dias), independente de cuidados de enfermagem, compareceu à unidade básica de saúde para realização de acompanhamento pré-natal. Refere sono e repouso contínuo e tranqüilo em sua residência, alimentação adequada, porém, ingesta hídrica deficiente. Refere diurese com cor e odor característicos e constipação intestinal. S.S.V.V. do momento PA: 130x80 mmHg; FC: 77 bpm; FR: 14 mpm; T: 36,3 ºC. Ao exame físico cliente consciente, orientada auto e alopsiquicamente, comunicativa; à inspeção tórax plano, pele íntegra, mamas simétricas, hidratadas, presença de rede de Haller, tubérculos de Montgomery, poucas estrias, mamilos protrusos, ausência de fissuras, sinais flogísticos ou lesões, à palpação expansibilidade torácica simétrica e preservada, frêmito tátil preservado, ausência de colostro à expressão areolar, massas ou nódulos; à percussão som claro pulmonar e à ausculta MVFD s/RA. Ausculta cardíaca 2BCRNF s/sopro com 72 bpm em foco aortico, 73 bpm em foco pulmonar, 72 bpm em foco tricúspide e 72 em foco mitral. Apresenta à inspeção abdome gravídico, simétrico, cicatriz umbilical centralizada, ausência de sujidades, estrias ou lesões e presença de linha nigra; à ausculta RHA presentes normoperistalticos em 16 rpm, BCF em 130 bpm conferidos com sonar Doppler. À palpação: SAP com situação de feto em eixo longitudinal, apresentação pélvica e posição à direita em relação ao eixo materno. Altura uterina de 33 cm. Genitália não inspecionada devido à recusa do cliente. Membros superiores: ausência de sinais flogísticos, perfusão periférica e movimentação preservadas. Membros inferiores: perfusão periférica preservada e ausência de lesões, edema ou varizes. Segue sem queixas ou intercorrências. 

E na Evolução da criança deve seguir o seguinte padrão: 

Evolução da criança 
1- Identificação: neonato=até 28 dias/lactente=1 a 12 meses/Infante=1 a 3 anos/ idade escolar=6 a 12 anos/pré-púbere=10 a 13 anos/adolescência=13 a 18 anos. 
2- DV (dias de vida) ou idade. 
3- Dx ou Hdx (Hipótese diagnóstca; geralmente se usa Hdx) 
4- Alojamento conjunto/Incubadora/Berço comum ou aquecido 
-encontra-se com algum aparelho, como monitorizado/ Entubado no respirador/CPAP/oxímetro. 
-criança com ou sem acompanhante. 
5- Padrão de sono 
6- Aceitação alimentar:L.M./boa sucção, jejum (?)/SNG ou orogástrica (aberta ou fechada),(com quanto de L.M.);e para a criança verificar outros alimentos, como “papas”. 
7- Eliminações: diurese/evacuações/drenagens 
8- Variação dos sinais vitais: FC/T/FR/Saturação de O² (do menor para o maior) 
9- Ao exame físico: 
• Aspectos gerais: ativo? corado? Ictérico (zona) ou anictérico? Cianótico ou acianótico? Choro fraco, Forte, Gemente? Reflexos presentes? 
• Fontanelas: anterior Bregmática (fecha aos 18 meses)/Lambdóide (fecha aproximadamente aos 2 meses) 
• PC: couro cabeludo só setiver alterações 
• Olhos: colocar pupilas (PIFR) e mucosas. 
• Nariz, boca, orelhas: (só se tiver alterações) 
• Pescoço: colocar só se estiver palpável
• Tórax: quase todas as crianças são cilíndricas até os 2 anos. 
• PT 
• Percussão: não tem fim de Dx em crianças. 
• Expansibilidade 
• Abdome: Tipo(?) /Flácido(?)/ distendido(?)/RN avaliar coto umbilical. 
• Ausculta: RHA(?) contar por 1 min, se a cça estiver chorando muito colocar presente ou ausente. 
• Percussão: Timpânico, maciço, avaliar por quadrante. 
• Palpação: Massas, víceromegalia, só se tiver alterações(não é para falar pra cça: se doer fala pra mim.Sugestionando assim a resposta.) 
• Genitália: Só se o Dx sugerir exames. 
• MMSS: Perfusão e articulações (venóclise em qual membro). 
• MMII: com ou sem deformidades(?)/tonus muscular e movimentos,pulso 
10. Intercorrencias