João, técnico de enfermagem recém-contratado para trabalhar em um hospital público que atualmente conta com cerca de 428 leitos, dos quais 60 são de UTI, constitui o maior hospital geral público que atende o município e região. O hospital precisou aumentar o número de leitos de enfermaria e UTI devido ao aumento da demanda de atendimento que surgiu com a pandemia do covid-19. Foi necessário fazer contratação em caráter de urgência de médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, assim como toda equipe de apoio. Neste contexto começaram e ter muitos erros graves na assistência aos pacientes. Após duas semanas de contratação, certo dia João, que só tinha experiência de trabalho em uma casa de repouso, estava cuidando de dois pacientes na UTI, e estava sendo treinado pela experiente técnica de enfermagem Joana que também tinha dois pacientes graves sob seus cuidados. A enfermeira Adélia, estava responsável por 18 leitos de UTI naquele plantão, pois, a outra enfermeira positivou para covid-19, e a supervisora geral não conseguiu ninguém para cobertura. João administrou uma ampola de potássio de 10ml, sem diluir, direto na veia do paciente que estava acordada e reclamou que começou a se sentir muito mal após o início da administração da medicação. João havia administrado apenas, metade da ampola, interrompeu a administração devido a queixa da paciente e comunicou a sua colega Joana. 1. Quais são as causas desse erro? 2. Como solucionar essa questão? 3. O que fazer para melhorar a segurança na administração de medicamentos?
Respostas
Resposta:
Quais são as causas desse erro?
As causas de uma administração de uma ampola de potássio sem diluição poder causar morte instantânea no paciente/cliente.
Como solucionar essa questão?
Presta mais atenção no está fazendo é no que foi pedido.
O que fazer para melhorar a segurança na administração de medicamentos?
Seguir as regras dos procedimnetos, verificar se é o paciente/cliente é o medicamento certo é caso precise de orientação, peça ajuda ao medico para não cometer erros.
Resposta:
O caso aconteceu em um hospital público, onde os gestores não estão acostumados com
contratação e sim com servidores públicos.
O setor de contratação do hospital não teve tempo hábil para fazer uma capacitação após a
contratação, devido a urgência em ter técnico de enfermagem e enfermeiros para trabalhar
nos novos leitos eles eram contratados e começaram a trabalhar e aprender com os
funcionários mais antigos, já contando com um funcionário que iria cuidar de dois pacientes
neste caso.
Segundo a legislação da enfermagem uma enfermeira não pode cuidar de tantos leitos de UTI
sozinha.
João não poderia estar cuidando sozinho de dois pacientes graves, sem ter experiência.
Fazer uma notificação para gerência de risco.
Verificar se tem disponível tabela de diluição de medicação, providenciar pelo menos duas
semanas de capacitação junto com outro profissional responsável apenas pela capacitação.
Identificar medicações de alta vigilância.
A segurança no uso de medicamentos inclui a checagem da identificação do paciente com a
prescrição médica.
Fique atento à realização desse passo: confirmação dos dados da pulseira com o prontuário.
Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode
evitar falhas.
Explicação:
Gabarito AVA
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