Maria, 70 anos, analfabeta, com diagnóstico de diabete mellitus for internada em um Hospital Geral de grande porte, para fazer uma cirurgia eletiva de amputação de membro inferior direito devido a complicações do diabetes. A paciente foi internada na véspera da cirurgia para realizar todo preparo pré-operatório necessário, pois, a cirurgia estava programada para as 07h da manhã. No dia da cirurgia o enfermeiro do centro cirúrgico solicitou a enfermaria que a paciente fosse encaminhada as 06:30h da manhã para o centro cirúrgico, porém, o preparo estava incompleto, mas o cirurgião estava com pressa em começar e solicitou o encaminhamento sem o devido preparo. O médico deveria ter feito visita pré-operatória e marcar o lado correto a ser operado (com caneta permanente). A paciente chegou ao centro cirúrgico na hora da troca de plantão e não foram conferidos preparo e protocolo de segurança do paciente. Chegando na sala de operação o checklist foi preenchido pela enfermeira e pelo residente da medicina da clinica cirúrgica. O anestesista administrou uma medicação para a paciente dormir pois, considerou que ela estava ansiosa. Foi realizada cirurgia de amputação do membro inferior esquerdo, quando a paciente acordou ficou surpresa, pois, verificou que tinham amputado a perna errada.
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