Question

evolução de tecnico de enfermagem exemplos? eu gostaria de saber, alguem?!

Answer 1

Como já foi falado em outro artigo, a anotação de enfermagem é o que garante legalmente que o cuidado foi prestado pelo profissional de enfermagem, além disso, nos fornecem dados importantes para garantir a continuidade da assistência, para subsidiar o enfermeiro na realização de um boa Sistematização da Assistência de Enfermagem, para fins de pesquisa, auditoria e para respaldo legal dos profissionais de enfermagem. Por tratar-se de um assunto tão importante para a nossa categoria profissional, precisamos sempre refletir sobre ele e saber também como realizar uma boa anotação de enfermagem.

Neste artigo abordarei o passo-a-passo de como realizar uma boa anotação de enfermagem, atribuição que compete à todos os profissionais de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem).

Mas lembre-se,  é imprescindível que vocêsaiba o que a instituição em que você trabalha preconiza em relação ao tema,como por exemplo, no uso de siglas e abreviaturas.

 

Roteiro para a 1ª anotação de Enfermagem do Plantão

1) Estado ou Nível de Consciência:

Qual estado de consciência do paciente? Alerta? Letárgico? Obnubilado? Torporoso, Comatoso?Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 02), que é a qualidade deste estado.Se o paciente não estiver alerta, é claro, não tem como avaliar o estado mental, então segue para o item 3.

2) Estado Mental:

Está orientado no tempo e espaço? Para avaliar a orientação é preciso perguntar ao paciente:Avaliação da orientação no tempo: Que dia da semana estamos?Avaliação da orientação no espaço: Onde você está?

3) Estado emocional/ expressão facial:

Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado?Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por exemplo: Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o diálogo.

4) Condição de Deambulação:

Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxílio da enfermagem? Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxílio de muletas, bengala, andador?

5) Acamado?

Em cama com grades elevadas? Qual decúbito? Encontra-se com restrição mecânica? Em que segmento corporal? Está com aparelho ortopédico? Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão? Colchão piramidal? Colchão pneumático? Placas de proteção?Na primeira anotação o registro é da posição em que você encontrou o paciente e no decorrer do plantão, a cada 2 horas, é preciso anotar em que decúbito foi colocado o paciente, além das medidas de proteção utilizadas, como coxins,  e os sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc)

6) Repouso no leito?

Relativo ou absoluto?

7) Sono e Repouso:

Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar.Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região abdominal, de intensidade 6 (ENV: 0-10)

8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/ Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/ Curativos/ Venóclise:

Todos os dispositivos que o paciente mantem e todas informações necessárias relacionadas à eles devem estar descritas. Exemplos:Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, amarelo-escuro, turvo, com grumos.Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina direita, com débito de 120 ml, esverdeado

9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação.

Integridade da pele: íntegra? lesão?Em caso de lesão – especificar: tipo, tamanho, localização e outras características, se houver. Neste caso utilizamos o termo “Apresenta”. Por exemplo:Apresenta lesão escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em região antero-medial da perna D, com exsudato seroso, em pequena quantidade (quando não for possível mensurar o volume em ml)Outros exemplos que devem ser observados: dispneia, hemorragia, edema, descamação, hematoma, incisão cirúrgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que qualquer alteração identificada, deve ser comunicado o enfermeiro, por exemplo, a dispneia.Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, livre de julgamentos

10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente.

Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade e outras característica, se houver.Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia, prurido

11) Condições dos Membros Superiores e Inferiores:

Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso

12) Aceitação da dieta

Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos, “baixa” aceitação, “boa” aceitação alimentar. Esse tipo de termo não nos fornece parâmetros confiáveis, o que é pouco para você, pode não ser para mim. De preferência, tente mensurar em número de colheres ou por exemplo, “aceitou 1/3 da dieta”.Recusou a dieta? qual o motivo?Está em jejum? Especificar no início da anotação o motivo, se é para cirurgia, tipo de cirurgia, se é para algum exame.